论保险公司与医疗机构的合作模式

发布日期:2019-02-10 14:56 来源:

中国有四种类型的医疗保险合作。第一种模式是保险公司独立建立定点医院网络。也就是说,保险公司根据公司的业务需求选择一家或多家医院作为被保险人口的指定医疗服务提供者。 “独立模式。”第二种模式是保险公司联合建立定点医院网络。地区保险业组织或多家保险公司共同组成“管理联盟”,“管理联盟”选择医疗服务机构作为指定的医疗服务点。 “负责保险公司和医疗机构的合作与管理。第三种模式是远离保险业的健康管理组织。第四种模式是保险业与医疗服务提供者之间的健康管理组织。积极探索并通过“学习”、“协会”等形式与保险业联系,努力走上未来中国保险健康管理市场的新路。

在上述几种医疗保险合作模式中,第一模式和第二模式实际上由商业健康保险公司和医疗机构以协议合作的形式参与医疗服务链接,从而控制医疗保健的选择。通过影响患者的机构。反过来,医疗费用通过降低保险费率和向保单持有人提供高质量的医疗服务来提高竞争力,从而实现商业健康保险业务的良性循环和增长,这是一种基于协议的医疗保险合作。

在第三种模式中,商业医疗保险机构的干预程度相对较低,一般不会成为中国商业医疗保险发展的主流,因此本文不再讨论;第四种模式中所谓的“第三方健康管理机构”已经不是纯粹的商业健康保险机构,而是医疗服务提供者和健康保险提供者的组合。它对医疗服务资源有一定程度的控制。实际上,它是由国外大型医疗服务提供者直接提供的。保险服务非常密切,也是一个管理医疗组织。

这类组织利用外部医疗系统的资源提供一定的医疗服务,因此接近协议型医疗保险;如果您有自己的医疗服务资源,可以直接提供某些医疗服务;或两种情况都有。在后一种情况下,在一定程度上,这种医疗保险合作模式涉及保险公司采用收购或股权形式的医院管理,或由保险公司直接建立保险医疗保险服务机构,形成医疗服务管理。强有力的控制可以称为这种股权保险合作。医疗保险一体化(医疗保险合作)可以有以下三种形式:1是协议合作,2是以收购或参与股权的形式参与医院管理,3是建立健康诊所。在接下来的讨论中,第二种和第三种形式归因于公平型合作模式,因此整个医疗保险合作分为两种模式:协议模式和公平模式。2.1协议型医疗保险合作模式

医疗保险合作的实质是配置医疗服务提供者和商业健康保险提供者之间医疗保险产业链的价值和风险(见图1)。在医疗保险业价值链中,医疗机构和保险机构可以根据各自的专业优势和议价能力进行分享。当然,好处与风险成正比。分享的潜在价值越大,潜在风险就越大。

在传统的医疗保险关系中,保险公司的医疗保险供给和医疗机构的医疗服务供给是相互独立的,医疗机构采用收费服务系统(feeforsenice)。在基于协议的医疗保险合作模式中,保险公司通过与医疗机构签订协议加强了与医疗机构的合作,其行为涉及从“保险职能”到“管理职能”甚至“患者待遇”。

但是,在中国目前的医疗卫生体制下,很难取得良好的效果。由于保险公司和医疗机构签订协议,他们或多或少会在一定程度上评估医疗服务的提供,从而限制医疗服务提供者的行为。这种限制将不可避免地达到医疗服务提供者的利益。问题的关键在于协议签署后是否有可能提高提供商的整体利益。没有这种可能性,就很难实现长期有效的合作。

2.1.1保险公司不是强有力的买家

在城市,政府积极推动社会医疗保险;在农村,大力推进新型农村合作医疗。除了原有的公共医疗保险和劳动保险,以及城乡居民保险意识低下导致的商业健康保险购买率较低外,中国商业医疗保险的覆盖率很低(见图2)。保险公司——投保人的重资源作为潜在的“患者”,数量非常有限,而且对医疗服务的吸引力很弱。保险公司不是强大的买家,他们的议价能力很低。

中国的医疗服务由政府运营的公共医疗服务机构(公立医院)提供,私立医院占一小部分,公立医院占绝大多数医疗资源,其中医院病床数量为、医生、医疗设备、医疗技术、财政支持等(见表1),公立医院医疗资源的控制甚至涉及药品供应。

此外,一般居民在生病时往往对医疗服务的价格不敏感,特别是在重大疾病或紧急情况下。由于信息不对称,患者很难比较医疗服务或医疗保险的价格,即使它不能证明私营医疗机构等其他医疗机构提供的医疗服务相对较差,难以证明公立医疗机构提供的医疗服务必须相对较差。患者普遍认为大医院(主要是公立医院)提供的医疗服务水平会更高。由于ffs系统的广泛采用,由于价格(即使它只是主观错觉),患者接受医疗服务的可能性较低。所有这些原因使得“耐心”的客户越来越多地集中在这些机构中(见图3)。由于保险公司的“患者”顾客较少,因此难以对公立医疗机构的医疗行为形成有效约束。中国的公立医院。已经占据主导地位。因此,以公立医院为主导的中国医疗保健服务体系在医疗保险合作中具有很强的议价能力。

2.1.3在基于协议的医疗保险合作模式中,医疗保险合作协议实际上是医疗保险业价值链的分布。医疗保险合作伙伴在获得各自利益的同时也承担一定的风险,其利益与风险正相关(见图4)

虽然一些医疗机构倾向于在竞争压力下扩展到保险职能,但由于中国公立医院提供强大的医疗服务体系,医疗服务提供者(医院)可以依靠其强大的地位获得无风险的福利。因此,有抵抗合作的动机。协议型医疗保险合作极有可能降低医疗服务体系的整体利益,使得医疗保险合作的理论“愈合”成为现实商业医疗保险公司的“单一”,无法实现。

2.2股权型医疗保险合作模式

保险公司是否控制医疗机构实现医疗保险一体化,或者医疗机构控制保险机构实现医疗保险的整合,两种可能性之间存在一个共同点,即股权合作,即医疗资本和保险资本。合并和重组。但是,这次合并和重组也面临着中国的困难。

论保险公司与医疗机构的合作模式

2.2.1受“保险法”规定的限制

2003年新颁布的《保险法》中国第105条规定,保险公司的资金不得用于设立证券经营机构,不得用于设立保险业以外的其他企业。保险资本一般不能与医疗资本相结合,这是一种法律规定的限制。对于医疗之都,它也面临着这样的障碍。从中国的保险实践来看,没有保险资本与医疗资本整合的例子。现有的医疗保险合作只停留在协议合作的层面。

中国的医疗机构相对分散,很少有大型医疗机构拥有完善的医疗网络。由于不同层次的医院管理系统不同,医疗资源分散,无法共享。由于医疗资源的浪费,个别医疗机构和保险公司的竞争力有限,无法向客户提供医疗服务。如果没有方便的医疗服务,即医疗可及性存在缺陷,将大大降低被保险人的吸引力。如果要扭转这种情况,你只能采取保险公司和医院逐一进行股权合作,这将增加医疗保险整合的成本,但也会导致内部竞争,这可能导致其他问题。

或者首先,领导一个大型医疗集团组建一个大型医疗集团,然后与保险公司的股权合作,但这种做法在短期内很难实现,而且还涉及区域医疗资源的垄断,这可能是不利于医疗行业的健康竞争。而发展,使其无法大力推广。例如,在广州市,越秀区卫生局提议以中山一医院为龙头,整合地区医院和社区医院,在越秀区建立综合医疗网络,改变目前社区医疗低水平的低水平覆盖范围、。如果建立这样的网络,它基本上具有医疗保险一体化的先决条件,但对这种方法有不同的看法。有人担心,三大医院将增加该地区的整体医疗水平,同时扩大医疗费用。担心过度医疗资源集中可能导致不公平竞争,甚至影响政府的卫生政策导向。这些不同的观点或多或少会阻碍大型医疗集团的形成和扩张。即使满足第一和第二条件,也可以实施医疗保险的整合,但如果没有独立有效的评估和监督,医疗保险服务的买卖双方,即保单持有人和医疗保险服务提供商可能形成新的信息不对称。这种制度能否真正实现有效的成本控制,能否真正改善保单持有人的福利,能否真正改善社会福利,都将变得不确定。

如果没有这样一个有效的评估和监督体系,由于具有专业技术实力的保险公司的稀缺性和医疗资源丰富的医院,市场准入门槛将继续上升,这可能导致新的垄断利益集团。这与当前构建中国和谐社会的政策取向不符。

3促进医疗保险合作的措施

从以上分析,我们可以得出这样一个简单的结论。无论是协议型医疗保险合作还是股权型医疗保险合作,在现有条件下难以在中国发展,促进医疗保险合作,商业健康保险的发展成为长期的,要充分发挥医疗保险合作促进商业健康保险的发展,必须采取必要措施,改善医疗保险合作的环境条件。

由于商业健康保险和社会基本医疗保险在一定程度上具有竞争力,中国医疗改革方向和政策的早期确定可以指明商业健康保险的发展方向,提高商业健康保险发展前景的预期,增强社会资本。对商业健康保险业的投资信心。

虽然商业健康保险是社会保障制度的重要组成部分,但其重要性与社会医疗保障制度和各国的水平密切相关。商业健康保险有机地嵌入整个社会保障体系中,不能独立于其他发展的保护形式。关于商业健康保险的发展前景的国内讨论很多,但大多数是基于静态分析。事实上,即使在今天,中国的医疗改革还不是很明确,这在一定程度上增加了未来商业医疗保险发展的不确定性。 ,影响商业健康保险的社会资源配置。

例如,在使用保险资金时,放宽了对医疗服务的保险资金的投资。在保险公司的组织形式中,集成医疗保险的“医疗保险集团”可以信游娱乐注册参与市场竞争。此外,保险监管部门还加强了与相关部委的沟通,尽可能消除了商业健康保险发展的法律障碍,特别是与医疗保险合作领域相关的障碍。商业医疗保险的发展包括涉及医疗保险合作的许多工业部门和领域,涉及不同的利益集团,面对不同利益的存在,站在商业健康保险的长远发展中,积极加强沟通,实现胜利。赢得甚至双赢的合作。真正发挥保险在构建和谐社会中的作用,发挥其社会管理职能。

3.3增加商业健康保险的吸引力,提高保险公司的议价能力为了提高保险公司的议价能力,有必要增加保险公司客户(保险公司)——“病人”的数量。具体措施包括改善商业健康保险的税收优惠政策。、采取措施提高居民的保险意识。在税收优惠方面,健康保险与税率、税基设计中的其他保险类型不同;小规模保险公司获得税收优惠;税收减免政策适用于健康保险购买者;建立积极降低个人健康保险所得税。有效机制。

2005年,中国的商业医疗保险覆盖率仅为7.6%。大多数居民的医疗保险严重不足。 70.3%的居民没有任何医疗保险。居民保险意识低是一个不争的事实。加强居民保险知识教育,运用税收优惠措施调动居民保险消费积极性,可以更好地提高居民保险意识。

此外,保险公司还应努力提高开发和营销健康保险产品的能力。保险公司健康保险产品的开发和营销在相关法律法规的指导下,结合医疗保险合作的特点进行调整。同时,保险公司应重点关注被保险人健康的全过程管理,通过降低索赔率等来降低费用;转变经营理念,成立专业的健康保险销售团队,为客户提供优质的健康管理服务。

在医疗保险合作中,医院处于强势地位,医疗信息严重不对称,医疗机构互不共享信息,增加了保险公司收集基础数据的难度,影响了医疗保险的准确性。保险公司的产品开发,不利于保险。信游注册该公司参与医疗服务的管理。

医疗保险合作形成后,被保险人的信息劣势并未得到显着改善。由于缺乏信息,保单持有人仍难以在众多医疗保险提供者之间进行选择。引入独立的健康保险评估,定期监测,提供公共信息,比较医疗保险服务的成本和质量,帮助购买者选择购买,避免信息不对称,帮助保险公司客观评价不同的医疗机构。服务的差异和做出选择。

论保险公司与医疗机构的合作模式

可以预期,基于社会医疗保险的医疗保险模式将形成很长一段时间甚至更晚。保险公司对医疗费用的控制在一定程度上借助了社会保障支付方式。如果现有的社会保障支付方式改革,简单的ffs系统将改为灵活使用服务项目支付(feeforservice)、总支付或总包(Scalepayment)、标题、服务单位(服务单位)、支付疾病(如有关团体)将加强对医疗服务提供者的约束,商业健康保险公司也将受益。这可能是强有力控制医疗费用的最实用的解决方案。